Definição
A ventilação mecânica ou o suporte ventilatório, é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e pacientes submetidos a anestesia geral para intervenção cirúrgica.
Consiste de um dispositivo automático conectado as vias aéreas destinado a levar volume de gás aos pulmões com o objetivo de aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente, promovendo as trocas gasosas e a manutenção de um suporte respiratório eficiente para a manutenção da vida.
Os ventiladores mecânicos podem realizar sua função aplicando uma pressão positiva nas vias aéreas (ventilação com pressão positiva) ou gerando uma pressão subatmosférica ao redor do tórax (ventilação com pressão negativa). Neste resumo será abordada somente a ventilação com pressão positiva.
A compreensão dos modos ventilatórios e sua correta utilização são fundamentais para a escolha adequada do modo ventilatório a ser utilizado em cada situação clínica, evitando lesões pulmonares que podem ser tão ou mais graves que aquelas que justificam seu uso.
Classificação
Atualmente o suporte ventilatório pode ser classificado em dois grupos:
Na ventilação invasiva esta se dá através de um tudo oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia. Na ventilação não-invasiva utiliza-se máscara como interface entre o paciente e o ventilador.
Princípios
A ventilação mecânica se da através da utilização de aparelhos que agem de forma intermitente insuflando as vias respiratórias com volumes de ar. O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aérea superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva).
Neste ar podemos controlar a concentração de O2 necessária para manter uma saturação acima de 90%. Controla-se também a velocidade com que o ar será administrado (Fluxo inspiratório - V), e define-se a forma de onda deste fluxo, ou seja, na ventilação com volume controlado esta onde poderá ser “descendente”, “quadrada”, “ascendente” ou “sinusoidal”.
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (freqüência respiratória - f) será conseqü¬ência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessi¬dades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o volume minuto.
Indicação
O critério para a utilização da ventilação mecânica varia de acordo com o objetivo que se quer alcançar e com a necessidade clinica do pacientes, que pode ser observada através dos exames clínicos e laboratoriais.
As principais indicações para o suporte ventilatório mecânicos são:
Ciclo Ventilatório
O ciclo ventilatório da ventilação mecânica pode ser dividido em 4 fases:
Análise de gráficos da ventilação mecânica
Curva de Fluxo
O fluxo é medido pelo ventilador através de sensores de pressão posicionados entre a cânula endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador. O fluxo é iniciado, nos modos controlados, depois de um intervalo de tempo (que depende da Fr ou da relação I:E) ou através de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo).
Após o início do ciclo o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, chamado de Pico de Fluxo. Este valor é definido pelo operador no modo volume controlado e pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo. O fluxo nesta modalidade determina o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta (TI), de acordo com o volume corrente pré estabelecido.
As formas de onde de fluxo podem ser modificadas diretamente no ventilador ou através do modo ventilatório escolhido. As formas de onde de fluxo disponíveis são: quadrada, ascendente, descendente ou sinusoidal. Sendo que as mais utilizadas são a quadrada (para cálculo da mecânica respiratória) e a descendente (proporciona melhor distribuição do ar inspirado).
Curva de Pressão
A pressão também é medida através de um transdutor localizado próximo ao tubo endotraqueal (“Y” do circuito do ventilador). `
À medida que o fluxo de are entra no sistema respiratório, a pressão inspiratória se eleva, vencendo os componentes resistivos e elásticos. Esta pressão atinge seu volume máximo quando os pulmões atingem sua capacidade máxima de distensão. Após esta fase a válvula expiratória se abre permitindo a exalação. A pressão expiratória pode ser mantida acima da pressão atmosférica, pelo controle da válvula de exalação que poderá ser ajustada para impedir a saída total do volume de gás do interior dos pulmões, gerando assim uma Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP).
Curva de Volume
No gráfico de volume podemos observar o volume inspirado através de uma curva ascendente, e o volume de ar expirado representado por uma curva descendente. Os volumes normalmente são inalterados, a não ser nos casos de vazamento, desconexão do circuito ou aprisionamento de ar.
Modos Ventilatórios
Ventilação Controlada
Modo ventilatório onde não há participação do pacientes, o ventilador comanda todas as fases da ventilação. A inspiração é determinada de acordo com um critério de tempo, resultado do ajuste da freqüência respiratória.
T= (60/freqüência) – Tinspiratório
Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando “ventilação controlada” todos os demais mecanismos de disparo e o comando “sensibilidade” ficam, desativados.
Nesta modalidade ventilatória é possível realizar o cálculo de complacência e resistência pulmonar, possibilitando assim um controle efetivo das condições ventilatórias do pacientes, tanto para avaliação de mudança dos parâmetros ventilatórios, como para acompanhamento de sua evolução para o processo de desmame.
Indicação: Esta modalidade esta indicada para pacientes que apresentam diminuição do estímulo respiratório, como nos casos de fadiga muscular, disfunção neurológica, apnéia e pós recuperação cardiopulmonar e cerebral. Também é utilizado na presença de instabilidade torácica, nos casos de anestesia geral e para manipulação da ventilação alveolar.
Ventilação Assistida
Neste modo ventilatório o início da inspiração é determinado pelo ventilador, que usa um critério de pressão ou de fluxo, porém o ciclo só inicia quando o aparelho reconhece um esforço do paciente.
Através de uma sensibilidade pré programada o esforço respiratório do paciente aciona o aparelho permitindo assim o disparo do mesmo.
Quando o critério utilizado for pressão, o aparelho detecta uma queda da pressão expiratória no circuito, se o critério for fluxo o aparelho detecta uma movimentação de ar em direção ao paciente, permitindo o inicio de um novo ciclo.
A freqüência respiratória e o tempo expiratório são determinados pelo paciente, e o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.
Ventilação Assisto-Controlada
Nesta modalidade ventilatória o paciente determina sua própria freqüência respiratória e o seu volume-minuto quando ele é capaz de atingir um limiar mínimo de sensibilidade pré determinada pelo operador. Caso o paciente não seja capaz de gerar um estimulo respiratório espontâneo, este será garantido ao através de uma freqüência de ciclos determinada pela máquina, sustentando assim as trocas gasosas. Portanto o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória: a tempo ou a pressão.
O disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), enquanto o disparo por tempo é determinado pelo aparelho (controlada), funcionando dessa maneira como um mecanismo de resgate, fornecendo maior segurança ao paciente, pois o ciclo controlado é ativado sempre que o paciente não consegue ativar o ciclo assistido.
Indicação: Esta é a modalidade de primeira escolha para a fase inicial de ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia. Sua vantagem consiste em permitir ao paciente que determine sua própria freqüência respiratória e o seu volume-minuto, alem de lhe garantir uma freqüência respiratória mínima prefixada de reserva e o volume corrente. Como desvantagem esta a tendência natural à hiperventilação quando o paciente esta sub dor, estado de ansiedade ou fatores neurológicos, podendo levar a uma alcalose respiratória grave ou ao aprisionamento de ar pela diminuição do tempo expiratório.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
Este modo ventilatório permite a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea do paciente, isto ocorre dentro do próprio circuito do aparelho e é possível através da presença de um sistema de válvulas de demanda ou flow-by, que funciona como um gerador de pressão constante. Durante o processo de ventilação o aparelho não entra no período em que o paciente esta expirando, ou seja, ele funciona sincronizado com a respiração espontânea do paciente.
Esta respiração espontânea pode ser auxiliada por recursos do ventilador, como o CPAP e a pressão de suporte.
O CPAP age mantendo uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Já a pressão de suporte oferta níveis pressóricos positivos durante a fase inspiratória do ciclo, reduzindo o trabalho respiratório. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois é preciso que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.
Indicação: Esta modalidade é indicada nos processos de desmame da ventilação mecânica por permitir que a assistência ventilatória seja retirada de forma gradual, possibilitando que o paciente assuma seu ciclo ventilatório gradualmente. Também é indicada para suporte ventilatório inicial de formas severas de insuficiência respiratória aguda.
AUTORA: FTA. ANDRESSA ANDREO
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
A ventilação mecânica ou o suporte ventilatório, é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e pacientes submetidos a anestesia geral para intervenção cirúrgica.
Consiste de um dispositivo automático conectado as vias aéreas destinado a levar volume de gás aos pulmões com o objetivo de aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente, promovendo as trocas gasosas e a manutenção de um suporte respiratório eficiente para a manutenção da vida.
Os ventiladores mecânicos podem realizar sua função aplicando uma pressão positiva nas vias aéreas (ventilação com pressão positiva) ou gerando uma pressão subatmosférica ao redor do tórax (ventilação com pressão negativa). Neste resumo será abordada somente a ventilação com pressão positiva.
A compreensão dos modos ventilatórios e sua correta utilização são fundamentais para a escolha adequada do modo ventilatório a ser utilizado em cada situação clínica, evitando lesões pulmonares que podem ser tão ou mais graves que aquelas que justificam seu uso.
Classificação
Atualmente o suporte ventilatório pode ser classificado em dois grupos:
- Ventilação Mecânica Invasiva;
- Ventilação Mecânica Não-Invasiva.
Na ventilação invasiva esta se dá através de um tudo oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia. Na ventilação não-invasiva utiliza-se máscara como interface entre o paciente e o ventilador.
Princípios
A ventilação mecânica se da através da utilização de aparelhos que agem de forma intermitente insuflando as vias respiratórias com volumes de ar. O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aérea superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva).
Neste ar podemos controlar a concentração de O2 necessária para manter uma saturação acima de 90%. Controla-se também a velocidade com que o ar será administrado (Fluxo inspiratório - V), e define-se a forma de onda deste fluxo, ou seja, na ventilação com volume controlado esta onde poderá ser “descendente”, “quadrada”, “ascendente” ou “sinusoidal”.
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (freqüência respiratória - f) será conseqü¬ência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessi¬dades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o volume minuto.
Indicação
O critério para a utilização da ventilação mecânica varia de acordo com o objetivo que se quer alcançar e com a necessidade clinica do pacientes, que pode ser observada através dos exames clínicos e laboratoriais.
As principais indicações para o suporte ventilatório mecânicos são:
- Reanimação por parada cardiorrespiratória;
- Hipoventilaçao e apnéia;
- Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar previa e hipoxemia;
- Falência do aparelho respiratório, seja por fraqueza muscular, doença neuromuscular ou fadiga; ou por alteração no comando respiratório.
- Prevenção de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia de abdome superior ou torácica.
- Diminuição do trabalho muscular respiratório.
III Consenso de Ventilação Mecanica
Ciclo Ventilatório
O ciclo ventilatório da ventilação mecânica pode ser dividido em 4 fases:
- Fase inspiratória: que corresponde a fase em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar uma pausa inspiratória poderá ser utilizada para prolongar esta fase de acordo com as necessidades clínicas de melhorar a troca gasosa. Nesta fase a válvula inspiratória encontra-se aberta;
- Mudança de fase (ciclagem): o ventilador irá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando esta estiver sendo utilizada), momento de transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória. Existem vários modos de ciclagem, pressão, fluxo, volume e tempo;
- Fase expiratória: Corresponde ao fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, permitindo o esvaziamento dos pulmões, sendo que a força motriz para esta ação é a própria pressão dos gases no interior do pulmão, o que gera uma exalação passiva;
- Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): esta fase compreende o final da expiração com fechamento da válvula expiratória e abertura da válvula inspiratória (disparo). Essa transição pode ser feita pelo ventilador ou pelo paciente, permitindo o início de uma nova fase inspiratória. O disparo pode ser a tempo, pressão ou fluxo.
Análise de gráficos da ventilação mecânica
Curva de Fluxo
O fluxo é medido pelo ventilador através de sensores de pressão posicionados entre a cânula endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador. O fluxo é iniciado, nos modos controlados, depois de um intervalo de tempo (que depende da Fr ou da relação I:E) ou através de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo).
Após o início do ciclo o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, chamado de Pico de Fluxo. Este valor é definido pelo operador no modo volume controlado e pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo. O fluxo nesta modalidade determina o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta (TI), de acordo com o volume corrente pré estabelecido.
As formas de onde de fluxo podem ser modificadas diretamente no ventilador ou através do modo ventilatório escolhido. As formas de onde de fluxo disponíveis são: quadrada, ascendente, descendente ou sinusoidal. Sendo que as mais utilizadas são a quadrada (para cálculo da mecânica respiratória) e a descendente (proporciona melhor distribuição do ar inspirado).
Curva de Pressão
A pressão também é medida através de um transdutor localizado próximo ao tubo endotraqueal (“Y” do circuito do ventilador). `
À medida que o fluxo de are entra no sistema respiratório, a pressão inspiratória se eleva, vencendo os componentes resistivos e elásticos. Esta pressão atinge seu volume máximo quando os pulmões atingem sua capacidade máxima de distensão. Após esta fase a válvula expiratória se abre permitindo a exalação. A pressão expiratória pode ser mantida acima da pressão atmosférica, pelo controle da válvula de exalação que poderá ser ajustada para impedir a saída total do volume de gás do interior dos pulmões, gerando assim uma Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP).
Curva de Volume
No gráfico de volume podemos observar o volume inspirado através de uma curva ascendente, e o volume de ar expirado representado por uma curva descendente. Os volumes normalmente são inalterados, a não ser nos casos de vazamento, desconexão do circuito ou aprisionamento de ar.
Modos Ventilatórios
Ventilação Controlada
Modo ventilatório onde não há participação do pacientes, o ventilador comanda todas as fases da ventilação. A inspiração é determinada de acordo com um critério de tempo, resultado do ajuste da freqüência respiratória.
T= (60/freqüência) – Tinspiratório
Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando “ventilação controlada” todos os demais mecanismos de disparo e o comando “sensibilidade” ficam, desativados.
Nesta modalidade ventilatória é possível realizar o cálculo de complacência e resistência pulmonar, possibilitando assim um controle efetivo das condições ventilatórias do pacientes, tanto para avaliação de mudança dos parâmetros ventilatórios, como para acompanhamento de sua evolução para o processo de desmame.
Indicação: Esta modalidade esta indicada para pacientes que apresentam diminuição do estímulo respiratório, como nos casos de fadiga muscular, disfunção neurológica, apnéia e pós recuperação cardiopulmonar e cerebral. Também é utilizado na presença de instabilidade torácica, nos casos de anestesia geral e para manipulação da ventilação alveolar.
Ventilação Assistida
Neste modo ventilatório o início da inspiração é determinado pelo ventilador, que usa um critério de pressão ou de fluxo, porém o ciclo só inicia quando o aparelho reconhece um esforço do paciente.
Através de uma sensibilidade pré programada o esforço respiratório do paciente aciona o aparelho permitindo assim o disparo do mesmo.
Quando o critério utilizado for pressão, o aparelho detecta uma queda da pressão expiratória no circuito, se o critério for fluxo o aparelho detecta uma movimentação de ar em direção ao paciente, permitindo o inicio de um novo ciclo.
A freqüência respiratória e o tempo expiratório são determinados pelo paciente, e o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.
Ventilação Assisto-Controlada
Nesta modalidade ventilatória o paciente determina sua própria freqüência respiratória e o seu volume-minuto quando ele é capaz de atingir um limiar mínimo de sensibilidade pré determinada pelo operador. Caso o paciente não seja capaz de gerar um estimulo respiratório espontâneo, este será garantido ao através de uma freqüência de ciclos determinada pela máquina, sustentando assim as trocas gasosas. Portanto o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória: a tempo ou a pressão.
O disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), enquanto o disparo por tempo é determinado pelo aparelho (controlada), funcionando dessa maneira como um mecanismo de resgate, fornecendo maior segurança ao paciente, pois o ciclo controlado é ativado sempre que o paciente não consegue ativar o ciclo assistido.
Indicação: Esta é a modalidade de primeira escolha para a fase inicial de ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia. Sua vantagem consiste em permitir ao paciente que determine sua própria freqüência respiratória e o seu volume-minuto, alem de lhe garantir uma freqüência respiratória mínima prefixada de reserva e o volume corrente. Como desvantagem esta a tendência natural à hiperventilação quando o paciente esta sub dor, estado de ansiedade ou fatores neurológicos, podendo levar a uma alcalose respiratória grave ou ao aprisionamento de ar pela diminuição do tempo expiratório.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
Este modo ventilatório permite a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea do paciente, isto ocorre dentro do próprio circuito do aparelho e é possível através da presença de um sistema de válvulas de demanda ou flow-by, que funciona como um gerador de pressão constante. Durante o processo de ventilação o aparelho não entra no período em que o paciente esta expirando, ou seja, ele funciona sincronizado com a respiração espontânea do paciente.
Esta respiração espontânea pode ser auxiliada por recursos do ventilador, como o CPAP e a pressão de suporte.
O CPAP age mantendo uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Já a pressão de suporte oferta níveis pressóricos positivos durante a fase inspiratória do ciclo, reduzindo o trabalho respiratório. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois é preciso que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.
Indicação: Esta modalidade é indicada nos processos de desmame da ventilação mecânica por permitir que a assistência ventilatória seja retirada de forma gradual, possibilitando que o paciente assuma seu ciclo ventilatório gradualmente. Também é indicada para suporte ventilatório inicial de formas severas de insuficiência respiratória aguda.
AUTORA: FTA. ANDRESSA ANDREO
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
- Carvalho, Carlos R. -Ventilação Mecânica Vol. I Báscio-, 2000
- Diament, Décio - Manual do Curso de Revisão de Medicina Intensiva-, 2004
